وبلاگ

سندرم روده ی تحریک پذیر(IBS) نوعی اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص می­شود (هاریسون، 2008). آغاز نشانه­ها می­تواند به واسطه­ی فشارروانی، مشکلات عاطفی یا عادات غذایی، بدون وجود نشانه­های ساختاری دیگر نظیر کاهش وزن یا تب باشد (یل و همکاران، 2008).  دامنه­ی شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر با توجه به معیار تشخیصی، مکان نمونه­گیری و دیگر عوامل مرتبط بین 1/2 تا 22% قرار دارد (تارل و تدا،2002؛ ری و تالی، 2009)، بیشتر مطالعات  بیان­گر شیوع 10 تا 15 درصدی این سندرم هستند (گراندمن و یون، 2010). شیوع این سندرم در کشورهای غربی بیشتر از کشورهای شرقی است (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388). با این وجود مطالعات اخیر بیان­گر این مسأله است که  در کشورهای در حال توسعه­ی آسیایی نیز  سندرم رود­ه­ی تحریک­پذیر رشد روز ­افزونی دارد (شی و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر در ایران در دامنه­ای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388).

 

این سندرم یک اختلال در افراد جوان است و اکثر موارد جدید آن قبل از 45 سالگی بروز می­کند (گراندمن و یون، 2010). همچنین شایع­ترین علت ارجاع به متخصصین گوارش است، به گونه­ای که مبتلایان به سندرم روده­ی تحریک­پذیر  20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل می­دهند(صولتی­دهکردی و همکاران، 1388). این مراجعات پی­در­پی باعث تحمیل هزینه­های سنگینی به بیماران، مراکز ارایه دهنده خدمات بهداشتی و نظام بهداشت و سلامت جامعه می­شود. برای مثال، در یک بررسی در آمریکا هزینه ی سالیانه مستقیم و غیرمستقیم این بیماران بالغ بر 30 میلیون دلار بوده است(ساندر و همکاران، 2002). این سندرم به طور گسترده­ای بر سطح فعالیت اجتماعی و کیفیت زندگی بیماران تأثیر می­گذارد، به گونه­ای که در اغلب مطالعات کیفیت زندگی این بیماران نسبت به جمعیت عمومی پایین تر است. این سندرم همچنین منجر به غیبت­های مکرر بیماران از محل کار در دوره های عود بیماری می­شود(ری و تالی، 2009).

تظاهرات بالینی سندرم روده­ی تحریک­پذیر عبارتند از: درد یا ناراحتی شکمی، تغییر اجابت مزاج، گاز و نفخ و علایم دستگاه گوارش فوقانی. درد یا ناراحتی شکمی، علامت کلیدی در تشخیص این سندرم است، به طوری که اسهال یا یبوست بدون درد معیارهای تشخیصی این سندرم را برآورده نمی­کند. بر اساس معیارهای تشخیصی سندرم روده­ی تحریک­پذیر، درد یا ناراحتی شکمی ویژگی پیش نیاز است. درد اغلب بر اثر غذا خوردن و فشار روانی تشدید می­شود. تغییر در اجابت مزاج ثابت­­ترین تظاهر بالینی این بیماران است. بیماران مبتلا به این سندرم به طور مکرر از اتساع شکمی، آروغ زدن و نفخ زیاد شکایت می­کنند و همه این علایم را به افزایش میزان گاز نسبت می­دهند. بین 25 تا 50 درصد بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر از دیس­پپسی، سوزش سر دل و تهوع و استفراغ شکایت می­کنند، که بیان­گر این است که نواحی دیگری از لوله گوارش به جز کولون نیز ممکن است در این سندرم درگیر باشند (هاریسون، 2008).

 

­با وجود شیوع بالای سندرم روده­ی تحریک­پذیر سبب­شناسی آن هنوز به خوبی شناخته نشده و به صورت چند فرضیه در مورد نقش احتمالی ژن­ها، فعالیت غیر طبیعی حسی­حرکتی روده، اختلالات روانی، ناکارآمدی سیستم اعصاب­ مرکزی، اختلال در محور مغز- روده، عوامل داخل مجرایی و فشار روانی مطرح می­باشد (یل و همکاران، 2008؛ کرید و همکاران، 2008؛ هاریسون، 2008).

 

 عوامل روان­شناختی در سبب­شناسی و تشدید علایم سندرم روده­ی تحریک­پذیر نقش مهمی دارند به گونه­ای که در چهارمین متن تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلال­های روانی (DSM-IV-TR)، سندرم روده­ی تحریک­پذیر در طبقه­ای تحت عنوان عوامل روان­شناختی مؤثر بر بیماری­های طبی آورده شده­است. این طبقه حاوی اختلالات جسمانی ناشی از عوامل هیجانی یا روان­شناختی است و ضمناً اختلالات روانی یا هیجانی را که بر اثر بیماری جسمانی ایجاد یا تشدید شده­اند، نیز در بر می­گیرد (سادوک وسادوک، 2007).

 

بسیاری از پژوهش­ها بیان­گر همراهی همیشگی اختلال­های روانی با سندرم روده­ی تحریک­پذیر است (ویت­هید، پالسون و جونز،2002). بلانچارد و همکاران (2006) در یک پژوهش گسترده به این نتیجه رسیدند که 55 درصد از بیماران مبتلا سندرم روده­ی تحریک­پذیر دارای  یک اختلال روانی در محور I هستند. در بین اختلالات روانی اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر شیوع بالاتری دارد (کاپتا و همکاران، 1997؛ پاسرد و همکاران، 2009؛ ابراهیمی­دریانی و همکاران، 1384).  این نکته نیز قابل ذکر است که سندرم روده­ی تحریک­پذیر در بین افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و افسردگی نیز  شیوع بالایی دارد ( گراس و همکاران، 2009).

صولتی دهکردی و همکاران (1385) در بررسی رابطه ی بین اختلال های روانی با سندرم روده­ی تحریک­پذیر به این نتیجه رسیدند که افسردگی، اضطراب و اختلال جسمانی شکل در این بیماران بیشتر است و توجه به مسایل روانشناختی و درمان­های غیر دارویی این بیماران با توجه به سبب شناسی روانی این سندرم همراه با درمان های دارویی می­تواند در کاهش علایم روانی و جسمانی و پایین آوردن هزینه­های درمان این بیماران مؤثر واقع شود. در پژوهشی دیگر  کیفر و بلانچار (2002) با بررسی نقش اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر به این نتیجه رسید که در بین افراد مبتلا به این سندرم اضطراب به طور معناداری بالاتر از گروه گواه است. 

 

نتایج مطالعه­ی هازلت و همکاران (2003) نشان داد که سندرم روده­ی تحریک­پذیر با فراوانی بالاتر اختلال اضطراب فراگیر (GAD)، روان­رنجور­خویی و اختلال جسمانی­کردن در ارتباط است. جورت و همکاران (2005) نیز در مطالعه­ای که بر روی بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر انجام دادند به این نتیجه رسیدند که در 40 درصد مبتلایان به این سندرم رابطه­ی مستقیمی بین مسایل روان­شناختی و علایم گوارشی روزانه وجود دارد، به گونه­ای که علایم گوارشی آنها بهبود نمی­یافت مگر اینکه عوامل برانگیزاننده، یعنی فشار روانی و اضطراب برطرف می­شد. بنابراین آموزش در زمینه­ی کنترل فشار روانی و اضطراب و کاهش آنها به شیوه­های گوناگون، یک عامل مهم در زمینه­ی درمان و پیش­گیری از افزایش نشانه­ها در این بیماران محسوب می­شود.

 

همان­گونه که در بخش قبلی نیز بیان شد در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم تأثیر­گذار باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثر­بخشی درمان­های دارویی رضایت ندارند. این موضوع سبب می­شود که تعداد زیادی از این بیماران درمان­های مکمل و جایگزین را جستجو کنند (تیل­برگ و همکاران، 2008).  لمس درمانی یکی از روش­های درمانی است که در حیطه­ی درمان­های مکمل و جایگزین قرار دارد و در پژوهش­های زیادی اثربخشی آن در کاهش اضطراب، درد و فشارروانی مورد تأیید قرار گرفته است (هانلی، 2008).

 

کریگر (1972) تأثیرات بالینی بسیار معتبری را برای لمس درمانی مورد بررسی قرار داد و پس از مطالعات متعدد به این نتیجه رسید که بیشترین تأثیر لمس­درمانی در ایجاد پاسخ سریع آرامش است که 2 تا 4 دقیقه پس از شروع درمان رخ می­دهد. دومین حوزه­­ای که این روش تأثیر بالایی دارد، کاهش دادن و برطرف نمودن درد است­ (به نقل از جونز و کرافورد، 2003).

 

تأثیر­گذاری لمس درمانی بر ایجاد آرامش در بیماران دچار تشنج­های مننژیتی، مشکلات تنفسی و کاهش درد ناشی از شیمی درمانی در پژوهش­های مختلف مورد تأیید قرار گرفته­است (سلیمی، 1381). همچنین این روش در حوزه­های گوناگون درمانی از جمله؛ اضطراب،

 خستگی­مزمن، آسم، بی­­خوابی، دردهای­عضلانی، شکمی، استخوانی، سردرد، کمر درد، دردهای ناشی از سوختگی یا سرطان و بهبود زخم­ها و عفونت ها به کار رفته­است (جونز و کرافورد، 2003).

 

میهن (1990)، بارینگتن (1994) و کلر و بزدک (1996) در پژوهش­هایی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که لمس درمانی تأثیر قابل ملاحظه­ای بر کاهش درد دارد. بررسی­های فوق نشان دادند که این درمان از طریق کاهش اضطراب بر روی درد تأثیر می­گذارد (به نقل از میهن، 1998). مک­کورمک (2009) نیز در پژوهشی که با هدف بررسی تأثیر لمس­درمانی روی درد پس از عمل جراحی انجام داد به این نتیجه رسید که لمس­درمانی تأثیر مثبتی روی کاهش درد و ایجاد آرامش در بیماران دارد.

 

لین، تیلور و فان (1998) تأثیر لمس درمانی را بر درد و اضطراب در گروهی از سالمندان مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که این روش در کاهش درد و اضطراب گزارش شده از جانب سالمندان مؤثر است، ولی پاسخ­های جسمانی به لمس درمانی نیاز به انجام پژوهش­های بیشتری دارد.  ترنر، کلارک و ویلیامز (1998) نیز تأثیر لمس درمانی را بر کاهش درد و اضطراب بیماران دچار سوختگی مورد مطالعه قرار دادند،  که نتایج گویای کاهش قابل ملاحظه درد و اضطراب در این بیمارن پس از دریافت 5 روز درمان بود.

 

همچنان که در بالا ذکر شد سندرم روده­ی تحریک­پذیر افراد زیادی را تحت تأثیر قرار می­دهد و باعث کاهش سطح فعالیت­های اجتماعی و کیفیت زندگی در آنها می­شود. از آنجایی که اضطراب، درد و انقباض عضلانی از علایم کلیدی سندرم روده­ی تحریک­پذیر است و تحقیقات گوناگون نشان داده­اند که کاهش اضطراب و فشار­ روانی در این بیماران منجر به کاهش کلیه­ی نشانه­ها می­شود  و از طرف دیگر تحقیقات گوناگون تأثیر لمس درمانی را بر کاهش اضطراب، درد و ایجاد آرامش و انبساط عضلانی مورد تأیید قرار داده­است، این پژوهش سعی دارد تا با شواهد موجود به بررسی این مسأله بپردازد که لمس­درمانی بر میزان اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک پذیر چه تأثیری دارد؟

 

1-3 ضرورت انجام پژوهش

 

سندرم ­روده­ی ­تحریک­پذیر(IBS) معمول­ترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلال­های ساختاری قابل شناسایی مشخص می شود (هاریسون، 2008؛ آستیانو و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر در ایران در دامنه­ای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388) و در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم مؤثر باشد در دسترس نیست (آگاه و همکاران، 1388).

 

سندرم روده­ی تحریک­پذیر شایع­ترین علت مراجعه بیماران به متخصصین گوارش است، به طوریکه 20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل می­دهند (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388 ) و از 41% بیماران مبتلا به اختلالات عملکردی دستگاه گوارش که به پزشک مراجعه می­کنند، 28% آنها مبتلا به این سندرم و 13% باقی مانده مبتلا به اختلالات عملکردی دیگر هستند. این در حالی است که برخی مطالعات نشان داده که به طور تقریبی 60 تا 75 درصد بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر که بیماری خفیف تا متوسط دارند اصولاً به پزشک مراجعه نمی­کنند (کران و مارتین، 2002).

 

سندرم روده­ی تحریک­پذیر معمولاً برای سال­ها پایدار می­ماند و مراجعات مکرر بیماران برای تشخیص و استفاده از شیوه­های درمانی گوناگون معمولاً هزینه­های سنگینی را بر مبتلایان و نهادهای بهداشتی وارد می­کند، این در حالی است که این افراد در اغلب موارد بهبودی کامل نمی یابند و داروها و درمان­های موجود فقط یک یا چند نشانه­ی این سندرم را برای مدت کوتاهی برطرف می­کنند. به عنوان مثال در مطالعه­ای که در کشور فرانسه انجام شد، هزینه­ی مستقیم سالیانه برای هر بیمار به طور متوسط 726 یورو برآورد شده­است، همچنین بر اساس این مطالعه مبتلایان به این سندرم نسبت به عموم جامعه کیفیت زندگی پایین­تری دارند­ (برن و همکاران، 2007). مطالعه­ی دیگری که در آمریکا انجام شد، بیان­گر این موضوع بود که سالیانه 5/2 تا 5/3 میلیون نفر به علت سندرم روده­ی تحریک­پذیر به پزشک مراجعه می­کنند که منجر به صدور 3/2 میلیون نسخه می­گردد و این افراد 3 برابر افرادی که این سندرم را ندارند از محل کار خود غیبت می­کنند (کامن، باکر و کو، 2009).

 

با وجود شیوع بالای سندرم روده­ی تحریک­پذیر  و درگیر کردن طیف وسیعی از افراد جوامع، هنوز سبب­شناسی آن تا حد زیادی نامعلوم است، به طوریکه تا چندین سال پیش بسیاری از پزشکان سندرم روده­ی تحریک­پذیر را به عنوان یک بیماری در نظر نمی­گرفتند ولی در حال حاضر با در دست قرار گرفتن روش­های دقیق­تر جهت بررسی کولون و عملکرد روده، ناهنجاری­هایی در حرکات و فعالیت روده در این افراد قابل مشاهده است (یل و همکاران، 2008). برای مثال، فعالیت حرکتی رکتوسیگمویید در این بیماران تا 3 ساعت پس از صرف غذا افزایش می­یابد، همچنین باد کردن بالون­های رکتومی موجب فعالیت انقباضی شدید به واسطه اتساع روده می­شود که می­تواند طولانی مدت باشد (هاریسون، 2008).

 

امروزه با وجود مطالعات متعددی که در مورد سندرم روده­ی تحریک­پذیر صورت گرفته، همچنان سبب­شناسی آن در حد چند فرضیه باقی مانده و طبیعتاً هنوز درمانی اساسی و مبتنی بر علل زمینه­ای برای آن وجود ندارد، بنابراین ضرورت دارد که پژوهش­گران با بررسی شیوه­های مختلف در زمینه سبب­شناسی و جستجوی راه­های درمان برای رفع مشکلات مبتلایان به این سندرم اقدام کنند. با توجه به وجود شواهد نسبتاً کم در زمینه­ی نحوه­ی اثر لمس­درمانی در حوزه­ی بیماری­های جسمانی و اهمیت یافتن روشی برای درمان مبتلایان به این سندرم، بهتر است که تأثیر این روش بر روی اضطراب و علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر به صورت علمی مورد بررسی قرار گیرد تا در صورت تأیید شدن اثر­بخشی آن، علاوه بر اینکه به عنوان روشی مکمل یا جایگزین برای درمان این بیماران می­تواند مورد استفاده قرار گیرد، بتوان در مورد اثر­بخشی این روش هم با شواهد و مدارک بیشتری قضاوت کرد. 

 

1-4 اهداف پژوهش

 

الف) هدف کلی

 

شناخت تأثیر لمس درمانی بر  اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­تحریک­پذیر. 

 

ب) اهداف جزیی

 

شناخت تأثیر لمس­درمانی بر علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر.

 

شناخت تأثیر لمس­درمانی بر اضطراب بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر

کودکان آسیب‌پذیرتر از سایر افراد جامعه هستند، بدرفتاری با کودک طیف وسیعی از رفتارهای آسیب‌رسان از قبیل برآورده نکردن نیازهای اولیه، تنبیه کلامی، تنبیه جسمی، آزار و اذیت عاطفی و سوء استفاده جنسی را شامل می‌شود (آیین، 1384). تنبیه بدنی به معنای استفاده از نیروی فیزیکی جهت ایجاد تجربه درد بدون صدمه به منظور تربیت (تصحیح یا کنترل رفتار) کودک می‌باشد (گافین و همکاران، 2009). معمولا در تنبیه جسمی از دست یا یک شیئی مانند چوب، کمربند، شلاق و غیره برای ضربه زدن به بعضی نقاط بدن کودک مثل دست‌ها یا باسن و یا از یک شی داغ برای سوزاندن کودک استفاده می‌شود. تنبیه بدنی به منظور کنترل، راهنمایی یا تصحیح رفتار کودکان در فرهنگ‌های مختلف وجود دارد (والریچ و همکاران، 1998). تنبیه بدنی یک نوع کودک آزاری و خشونت در خانواده است که موجب نقض حقوق کودک می‌شود و دارای اثرات سوء کوتاه مدت و بلند مدت بر روح و جسم کودک می‌باشد (لوپز و همکاران، 2000).

 

وقتی که واکنش خشونت‌آمیزی بروز می‌کند سایر اعضای خانواده کاری می‌کنند که باعث دامن زدن به رفتار پرخاش‌گرانه می‌شوند. برای مثال، برادری بر سر خواهرش‌ فریاد می‌زند، خواهر بر سر او فریاد می‌زند و ناسزایی به‌ او می‌گوید. در این موقع برادرش او را کتک می‌زند و این‌ ماجرا ادامه می‌یابد. تمام این‌ها نشان می‌دهد که والدین‌ می‌توانند در پاداش دادن و تنبیه کردن فرزندانشان رفتار با ثباتی داشته باشند و با استفاده از راه‌های موثر بدون‌ این‌که با تنبیه شدید همراه باشد پرخاش‌گری کودکان را کنترل کنند و بازآموزی کودکان در دورانی نسبتاً کوتاه‌ میسر است (شمس، 1389).

 

روش‌های زیادی برای کنترل پرخاشگری کودکان بدون استفاده از تنبیه وجود دارد، یکی از عوامل تأثیرگذار برروی پرخاش‌گری کودکان رفتار، عملکرد و ویژگی‌های شخصیتی والدین می‌باشد. منبع کنترل یکی از ویژگی‌های شخصیتی افراد است.

 

منبع کنترل، اعتقاد فرد به توانایی‌ها و استعدادهای درونی در حل مساله و یا اعتقاد به شانس و عوامل قدرتمند بیرونی و در نتیجه برخورداری منفعلانه با شرایط محیطی است. منبع کنترل چگونگی جست و جوی اطلاعات در محیط و شیوه پردازش اطلاعات در رابطه با وقایع و مسایل زندگی است. مفهوم منبع کنترل، در چارچوب نظریه راتر ارایه‏ شده است. راتر در بیان مفهوم منبع کنترل، به دو بعد فرضی درونی و بیرونی اشاره دارد. گروهی که موفقیت‌ها و شکست‌های خود را عموماً به شخص خود (کوشش یا توانایی شخصی) نسبت می‏دهند، افراد دارای منبع کنترل‏ درونی نامیده شده‏اند و گروه دوم که موفقیت‌ها و شکست‌های‏ خود را معمولا به عوامل بیرون از خود بخت ‏و اقبال یا دشواری موقعیت‌ها نسبت می‏دهند، افراد دارای منبع کنترل‏ بیرونی نام گرفته‏اند (خوی نژاد و همکاران، 1387).

 

به بیان دیگر اشخاص دارای منبع کنترل درونی باور دارند که کارآمدی، تدبیر، سخت‏کوشی، احتیاط و مسوولیت‏پذیری به‏ پیامدهای مثبت خواهد انجامید و رفتارشان نقش مهمی در افزایش برون دادهای خوب و کاهش برون دادهای بد دارد. برعکس افرادی که منبع کنترل بیرونی دارند، رویدادهای مثبت یا منفی را پیامد رفتار خود نمی‏دانند بلکه آن را به شانس، سرنوشت، نفوذ افراد قدرتمند و عوامل محیطی ناشناخته مهار نشدنی نسبت می‏دهند. در نتیجه بر این باورند که برون دادهای بد یا خوب با رفتار خود آن‌ها ارتباط نداشته و از کنترل آن‌ها خارج است (حیدری، 1387).

 

پژوهش‌گران بر این‏ باورند که افراد دارای منبع کنترل بیرونی در موقعیت‌های‏ رقابتی بیشتر به تسلیم شدن گرایش دارند، اما در هنگام‏ همکاری به خوبی افرادی کنترل درونی دارند رفتار می‏کنند. افراد با منبع کنترل درونی در چالش‌های اجتماعی‏ بر برون دادهای خود بیشتر اعمال نفوذ می‏کنند و در برابر فشار هم‌رنگی ایستادگی می‏کنند. اما افراد با منبع کنترل‏ بیرونی مهار کمتری بر رویدادها دارند و در موقعیت‌های‏ فشارزا خود را ناتوان می‏بینند. هم چنین افراد بیرونی به‏ نشانگان و نشانه‏هایی که از محیط پیرامون بر می‏آید بیشتر حساس بوده و به آن توجه زیادتری نشان می‏دهند، در حالی که افراد با منبع کنترل درونی به این نشانه‏های ظریف‏ زیاد توجه نمی‏کنند یا در برابر آن‌ها واکنشی نشان نمی‏دهند. هم‌چنین همبسته‏های رفتاری کسانی که منبع کنترلشان‏ بیشتر درونی می‏باشد همانند همبسته‏های رفتاری کسانی‏ است که انگیزه موفقیت‏طلبی و پیشرفت در آن‌ها بالا است (خوی نژاد و همکاران، 1387).

درباره مهار خشم می‌توان گفت نوجوانان خشن معمولا والدینی پرخاش گر دارند که روش‌‌های تربیتی آن‌ها مبتنی بر سخت‌گیری، خشونت و تنبیه بدنی است. در واقع والدینی که نمی توانند خشم خود را مهار کنند، آسیب‌های جدی به کودک خود وارد می‌کنند. نابسامانی‌های خانواده یکی از عوامل بروز خشونت در فرزندان است، درگیری‌های لفظی والدین و اختلاف آن‌ها با یکدیگر و هم چنین نبود تفاهم میان آن‌ها از جمله عواملی است که کودک یا نوجوان آن‌ها را وادار می‌سازد که احساسات، خواسته‌ها و عقایدش را از طریق آسیب رساندن به دیگران یا با داد و فریاد و عصبانیت به دیگری ابراز کند و فکر می‌کند که با این روش می‌تواند خواسته خود را به کرسی بنشاند و به هدف برسد؛ در واقع او رفتار آرام و توأم با ملایمت را در خانواده یاد نگرفته است. در همین راستا روان شناسان دانشگاه ایندیانا در آمریکا (1987)، نشان دادند یادگیری کودکانی که در فضاهای خانوادگی پرخاش گرانه و مهاجم بزرگ می‌شوند برای پردازش اطلاعات اجتماعی نسبت به سایر هم‌سالان‌شان که در خانواده‌های آرام و غیر پرخاش‌گر رشد کرده‌اند، ‌متفاوت است (نعمتی، 1388).

 

در این پژوهش قصد محقق بر این است تا بداند منبع کنترل درونی و بیرونی والدین چه رابطه‌ای با پرخاش‌گری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیرتنبیه کننده پسر و دختر دارد؟

 

1-3- اهمیت و ضرورت تحقیق

 

در سال‌های اخیر ارایه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، درمانی تنبیه بدنی و نقش آن درکودک آزاری را مورد بررسی و سوال قرار داده اند. هرچند هیج تحقیقی اثرات مفید برای استفاده از تنبیه جسمی را در کودکان نشان نداده است ولی استفاده از آن هنوز ادامه دارد (قاسمی و همکاران، 1386).

 

تحقیقات اخیر نشان داده اند که اکثر موارد کودک آزاری جسمی در اثر اقدامات والدین برای تنبیه جسمی کودکان به وجود می‌آید به طوری که والدین حین تنبیه کودک کنترل خود را از دست داده و به صورت غیرعمدی شدت فیزیکی تنبیه را زیاد می‌نمایند و یا میزان قدرت خودشان را کم تخمین می‌زنند و به این ترتیب باعث بروز آسیب‌های جسمی برای کودکانشان می‌شوند. هرچه شدت تنبیه بیشتر شود خطر صدمه به کودک و در نتیجه آزار جسمی کودک نیز بیشترمی شود (فیگویردو، 2004). این مساله به شدتی است که تحقیقات نشان داده خانه مکانی است که بیشتر از هر جای دیگر به حقوق کودک تجاوز می‌شود. بین 50 تا 70 درصد کودکانی که مورد سو ی رفتار قرار گرفته اند قربانی خشونت والدین و نزدیکان خود بوده اند. بیش از 90 % والدینی که مبادرت به بدرفتاری با کودک خود می‌کنند نه از نظر جسمی مشکلی دارند، نه از نظر شخصیتی جنایتکارند و نه سایکوتیک هستند، بلکه افرادی هستند که خود تحت تاثیر تنش واسترس شدیدی قرار داشته و در حالت خشم به کودکان خود آسیب می‌رسانند (ثابتی، 1384).

 

کشف رابطه بین منبع کنترل درونی و برونی والدین و تاثیر آن در پرخاش‌گری فرزندان محقق را بر آن داشت تا به این موضوع بپردازد. پاسخ به همه این سوالات و نتایج این پژوهش می‌تواند کمک شایانی به محققان این حوزه بکند و با دراختیار قرار دادن نتایج این پژوهش در مقالات و مجلات می‌توان آگاهی جامعه را از اثرات زیان بار تنبیه کودکان بالا برد و در نتیجه گامی موثر در سطح ارتقای فرهنگ جامعه برداشت. مؤثرترین راه‏ کمک به کودکان و نوجوانان برای آموزش بهتر، برقراری روابط سودمندتر، استفاده ی بهتر از فرصت‌ها و پدید آوردن دیدگاه‌های روشن‏تر نسبت به مسیر زندگی خود و ورود به دنیای‏ بزرگ‌سالی با بنیادی استوارتر، حفظ و افزایش عزت نفس در آنان است. نتایج این پژوهش می‌تواند به کودکان تحت ظلم و تنبیه نوید جایگزین راه‌های احتمالی برای تربیت بدهد تا از این حیث کودکان و نوجوانان، والدین آن‌ها، معلمان و مدیران مدارس و آموزش و پرورش، بهزیستی، نیروی انتظامی و در نهایت همه جامعه سود ببرند.

 

1-4- اهداف تحقیق

 

1-4-1- هدف اصلی: رابطه منبع کنترل درونی و بیرونی والدین با پرخاش‌گری فرزندان خانواده‌های تنبیه‌کننده و غیر تنبیه کننده

 

1-4-2- اهداف جزیی:

 

• بررسی رابطه بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه‌کننده

 

• بررسی رابطه بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه‌کننده

 

• بررسی رابطه بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های غیرتنبیه کننده

 

• بررسی رابطه بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های غیر تنبیه کننده

 

• بررسی رابطه بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده

 

• بررسی رابطه بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده

 

• بررسی تفاوت پرخاشگری در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده

 

• بررسی تفاوت منبع کنترل بیرونی در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده

 

• بررسی تفاوت بین منبع کنترل درونی در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده

 

 

1-5- سؤالات تحقیق

 

• آیا بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده رابطه وجود دارد؟

 

• آیا بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده رابطه وجود دارد؟

 

• آیا بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد؟

• 

•  

 

• آیا بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد؟

 

• آیا بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد؟

 

• آیا بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد؟

 

• آیا بین پرخاشگری در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده تفاوت وجود دارد؟

 

• آیا بین منبع کنترل بیرونی در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده تفاوت وجود دارد؟

 

• آیا بین منبع کنترل درونی در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده تفاوت وجود دارد؟

1-6- فرضیه‏ های تحقیق

 

فرضیه اول: بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده رابطه وجود دارد.

 

فرضیه دوم: بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده رابطه وجود دارد.

 

فرضیه سوم: بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد.

 

فرضیه چهارم: بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد.

 

فرضیه پنجم: بین منبع کنترل درونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد.

 

فرضیه ششم: بین منبع کنترل بیرونی والدین و پرخاشگری فرزندان در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده رابطه وجود دارد.

 

فرضیه هفتم: بین پرخاشگری در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده تفاوت وجود دارد.

 

فرضیه هشتم: بین منبع کنترل بیرونی در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده تفاوت وجود دارد.

 

فرضیه نهم: بین منبع کنترل درونی در خانواده‌های تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده تفاوت وجود دارد.

 

 

 

1-7- تعریف واژه‏ها و اصطلاحات (به صورت مفهومی و عملیاتی):

 

1-7-1- تعاریف مفهومی:

 

منبع کنترل درونی:

 

گروهی که موفقیت‌ها و شکست‌های خود را عموما به شخص خود (کوشش یا توانایی شخصی) نسبت می‏دهند، افراد دارای منبع کنترل‏ درونی نامیده می‌شوند (حیدری پهلویان و همکاران، 1378).

 

منبع کنترل برونی:

 

افرادی که موفقیت‌ها و شکست‌های‏ خود را معمولا به عوامل بیرون از خود (بخت‏واقبال یا دشواری موقعیت‌ها) نسبت می‏دهند، افراد دارای منبع کنترل‏ بیرونی نامیده می‌شوند (حیدری پهلویان و همکاران، 1378).

 

پرخاش‌گری:

 

رفتاری که موجب آسیب دیگران شود یا بالقوه بتواند به دیگران آسیب بزند. این آسیب می‌تواند بدنی مانند کتک زدن، لگد زدن و گاز گرفتن، یا لفظی مانند ناسزاگویی و فریاد زدن و یا حقوقی، مانند به زور گرفتن چیزی باشد (پورافکاری، 1378).

 

تنبیه:

 

تنبیه در لغت به معنی بیدار نمودن، آگاهانیدن، و هشیار کردن آمده است و در اصطلاح، تنبیه، کاهش در احتمال بروز آتی یک پاسخ است‏ که در اثر ارایه ی بلافاصله ی محرّکی پس از آن پاسخ، حاصل می‏شود و آن ممکن‏ است به دو صورت انجام شود:

 

الف)ارایه ی عامل ناخوشایند.

 

ب)حذف عامل خوشایند.

 

هدف تنبیه، کاهش رفتار بخصوصی در فرد به کمک یک محرّک‏ خارجی است. تنبیه بدنی، یکی از صورت‌های تنبیه است که طیّ آن فردی با ارایه ی یک عامل ناخوشایند فیزیکی قصد دارد بر رفتارهای فرد دیگری تأثیر بگذارد. چه رفتارهایی که قبلا صادر شده است و چه آن‌ها که باید از این به بعد مورد توجه‏ مربّی قرار گیرد (کوهستانی، 1376).

 

1-7-2- تعریف عملیاتی:

 

منبع کنترل درونی:

 

منظور نمره ای است که فرد از سوالات مربوط به متغیر منبع کنترل درونی در مقیاس منبع کنترل راتر کسب می‌کند.

 

منبع کنترل برونی:

 

منظور نمره ای است که فرد از سوالات مربوط به متغیر منبع کنترل برونی در مقیاس منبع کنترل راتر کسب می‌کند.

 

پرخاش‌گری:

 

در این پژوهش پرخاش گر به فردی گفته می‌شود که در آزمون پرخاش‌گری (AGQ) از نمره میانگین نمره ی بیشتری را کسب کند.

 

تنبیه:

 

در این پژوهش در قسمت پرسشنامه ها سوالاتی مربوط به تنبیه فرزندان از والدین پرسیده خواهد شد و والدین تنبیه کننده و غیر تنبیه کننده مشخص خواهد شد.

پژوهش جوامع بشری با سرعتی شگفت‌انگیز در حال توسعه، تغییر و تحول هستنند و این تحولات جنبه‌های مختلف زندگی را دربرمی‌گیرد. عملکرد علوم و فنون دانش های جدیدی را مطرح می‌سازد که نیازهای جدیدی را نیز برای انسانها ایجاد می‌کند. بنابراین، آموزش باید با سرعت و کیفیت بیشتر انجام شود. به همین دلیل بسیاری از روانشناسان و صاحبنظران در مباحث تربیتی به بهره‌گیری از تکنولوژی آموزشی توصیه می‌کنند. چرا که تکنولوژی آموزشی باعث سهولت، سرعت و دقت در امر آموزش و یادگیری می‌گردد (اسمخانی اکبری نژاد، اعتمادی و نصیرنژاد، 1389).

 

یادگیری، مهم ترین فرآیندی است که در مدرسه روی می دهد و محور همه ی فعالیت های دیگر محسوب می شود. با بهره گیری از تکنولوژی و فناوری اطلاعات، آموزش گیران قادر خواهند شد، اطلاعات بیشتری را در مدت زمان کوتاه تری کسب کنند. گفته شده است از زمان ورود اولین فناوری به حوزه ی آموزش، انگیزه ی افراد برای فراگیری افزایش یافته است (دنبروک، بریکلیمانز و وبیلز، 2004).

عملکرد به طور کلی و عملکرد تحصیلی دانش‏آموزان به طور ویژه تحت تأثیر عوامل شناختی، عاطفی، احساسات و ارزشهایی که نسبت به امور قائل می شوند، قرار دارد. فرد در طول تحصیل      می تواند بر عملکرد خود تأثیر گذارد و همچنین تحت تأثیر این متغیرها، می تواند رفتارهای متفاوتی را از خود نشان دهد. بنابراین، ممکن است که عوامل متعددی بر عملکرد تحصیلی دانش آموزان تأثیر داشته باشند که یکی از این عوامل باورهای “خودکارآمدی” و “احساس شایستگی” آنها می باشد که از سال 1977 با مقاله آلبرت بندورا  وارد پیشینه روان شناسی شد. از دیدگاه بندورا، خودکارآمدی توانایی فرد در انجام یک عمل خاص در کنار آمدن با یک موقعیت ویژه است. به عبارتی، خودکارآمدی به قضاوتهای افراد در رابطه با توانایی هایشان برای به ثمر رساندن سطوح طراحی شده عملکرد اطلاق می شود (پاجارس، 1997).

 

تحقیقات و نوشته های متعدد حاکی از آن اند که از جمله عوامل مؤثر بر پیشرفت تحصیلی       می توان از انگیزه پیشرفت و منبع کنترل نام برد. منبع کنترل بیانگر انتظار تعمیم یافته ای در مورد عوامل مؤثر بر پاداش و تنبیه در زندگی انسان است. در یک طرف پیوستار منبع کنترل، کسانی قرار دارند که بر توانایی خود در مهار رویدادهای زندگی یعنی به منبع کنترل درونی اعتقاد دارند و در انتهای دیگر، افرادی هستند که معتقدند رویدادهای زندگی در نتیجه عوامل بیرونی مانند تصادف، شانس، یا تقدیر یعنی عوامل بیرونی منبع کنترل، بوجود می آیند (خدیوی و مفاخری، 1390).

 

احساس شایستگی کم می تواند انگیزش را نابود سازد، آرزوها را کم کند، با تواناییهای شناختی تداخل نماید و تاثیر نامطلوبی بر سلامت جسمانی و روانی بگذارد. کسانی که احساس شایستگی بهتری دارند معتقدند که می توانند به طور مؤثر با رویدادها و شرایطی که مواجه می شوند برخورد کنند. از آن جایی که آن ها در غلبه بر مشکلات انتظار موفقیت دارند، در تکلیف ها استقامت نموده، اغلب در سطح بالایی عمل می‏کنند. افرادی که احساس شایستگی بالایی دارند، مشکلات را چالش   می بینند و نه تهدید، و فعالانه موقعیت‏های جدید را جست و جو می‏کنند که این مهم می‏تواند با ادراک از منبع کنترل از سوی این افراد نیز در ارتباط باشد (پنر، بیچتل و راسیلی، 2007).

 

یکی از ابعادی که افراد را از یکدیگر متمایز می سازد درجه کنترلی است که تصور می کنند بر رویدادهای زندگی دارند. کسانی که معتقدند تلاشهایشان می تواند امور را تغییر دهد ادراک کنترل آنها درونی است و افرادی که سرنوشت، شانس یا قدرت دیگران را در امور زندگی مؤثر می دانند دارای ادراک کنترل بیرونی می باشند. افراد دارای ادراک کنترل بیرونی عصبی تر، مملو از کینه، بی‏اعتماد و تحریک پذیرترند در حالی که افراد دارای ادراک کنترل درونی ویژگی های نسبتاً بر عکس دارند. راهبردهای تصمیم گیری نیز در آنها متفاوت است به طوری که ادراک کنترل درونی ها تمایل دارند راهبردهای خوب را حفظ کنند و راهبردهایی که به شکست منتهی می شود را کنار بگذارند. گزارش شده است اشخاصی که تحت تأثیر ادراک کنترل درونی هستند روی هم رفته سالم‏تر و مثمر ثمرترند و این اشخاص در جستجوی اطلاعات هستند، هدف مدار می باشند و بهتر می‏توانند با مسائل برخورد کنند در حالی که افراد دارای ادراک کنترل بیرونی نشانه هایی از بی حالی و رخوت را به نمایش     می گذارند (پنر، بیچتل و راسیلی، 2007).

 

به زعم بندورا (1991) افراد نه توسط نیروهای درونی و نه محرک های محیطی،  بلکه به وسیله کارکردهای روانشناختی به عمل سوق می یابند. عملکرد شامل فرآیندی است که در طول آموزش روی می دهد و بر روی دقت عمل تأثیر می‏گذارد. به نظر پولسن و بتز (2004)، تصمیم گیری و ادراک شایستگی با صلاحیت های اصلی در آموزش ارتباط دارد و به دلیل ادراک شایستگی پایین بسیاری از دانش آموزان از فعالیت های علمی دوری می کنند. 

 

با توجه به اهمیتی که روش های نوین آموزشی بر عملکرد تحصیلی دانش آموزان دارد و تا کنون مطالعه ای منظم و ساختارمندی در مورد استفاده از روش های هوشمندسازی در مدارس بندر امام خمینی (ره) صورت نگرفته است، بدین منظور مساله اصلی این پژوهش مقایسه دانش آموزان دختر متوسطه دوره اول مدارس هوشمند و عادی از لحاظ ادراک کنترل، ادراک شایستگی و عملکرد تحصیلی بندر امام خمینی (ره) است.

 

اهمیت و ضرورت پژوهش

 

 گسترش فوق العاده سریع دانش و اطلاعات در عصر حاضر، هم مفهوم آموزش مداوم در تمام عمر را معنایی تازه بخشیده و هم، ضرورت آن را انکارناپذیر ساخته است. خوشبختانه رشد جهش ­وار ابزارهای اطلاع رسانی و جهانی شدن فناوری اطلاعات، بستری آماده ساخته که یادگیری در هر زمان و در هر مکان و مطابق با نیاز یادگیرنده را ممکن ساخته است (بورک ، 2000). ظهور و توسعه رایانه های قابل حمل که هر روز کوچک تر و پر امکانات تر می شود، در کنار گسترش شبکه اینترنت که به سرعت قابل دسترس تر می شود، نحوه ارتباطات بین افراد و بین سازمان ها را دگرگون ساخته و با ظهور این پدیده های ارتباطی، نیازهای آموزشی جدیدی نیز مطرح شده است (گاریسون و اندرسون ، 2003).

 

همچنین ناکامی دانش آموزان در درس ها و عدم احساس مسئولیت در دانش آموزان ضعیف و ترک تحصیل آنها به میزان وسیعی تحت تأثیراعتماد و اطمینان پایین آنها نسبت به تواناییهای خود در امر تحصیل است (میرکمالی، 1386). کاهش نمره دروس مختلف به میزان

 اعتقاد دانش آموزانی که نتوانند در مدرسه آن درس را خوب یاد بگیرند و یا تمایل به یادگیری آن دروس نداشته باشند، رابطه مستقیمی دارد (سیف، 1387).  مفهوم ادراک شایستگی از یک سو تحت تأثیر شرایط محیطی و وضع زیست شناختی افراد قرار دارد و از سوی دیگر با شناخت ها و ویژگی های شخصیتی افراد مرتبط است. مدتهاست که روانشناسان این موضوع را مطرح کرده اند که افکار انسانها و معنایی که به رویدادهای تجربه شده می دهند، ممکن است بر رفتار آنها تأثیرگذار باشد (شیبانی و تفتی، 1388).

 

به علاوه مکان کنترل به این معناست که شخص تا چه اندازه باور دارد که می تواند بر زندگی خود اثر داشته باشد. این مفهوم دارای دو بعد کنترل درونی و بیرونی است. افرادی که دارای کنترل بیرونی هستند، دارای ادراک مثبت و یا منفی از حوادث و رویدادهایی هستند که ارتباطی با رفتار فرد ندارد و ورای کنترل فردی است (آشر و فرانک ، 2008).

 

روتر (1966) این افراد را معتقد به شانس یا دارای ادراک کنترل بیرونی فرض می‏کند. در بعد دیگر، ادراک کنترل درونی نتیجه ای از ادراک مثبت یا منفی از رویدادها می باشد که تحت تأثیرکنترل فردی است. افرادی که دارای کنترل درونی هستند معتقد به خودمختاری بوده و خود را حاکم بر سرنوشت خود می دانند و کنترل زندگی را از درون خود می پندارند. بسیاری از دانش آموزان دچار افت تحصیلی به عنوان افرادی با عزت نفس پایین، منفعل، دارای درماندگی اکتسابی و یا دارای اعتماد به نفس پایین توصیف شده اند (لینچ و تراجیلو ، 2010).

 

مارش (1990) نیز با بررسی اینکه چرا خودکارآمدی و باور به خود به عملکرد تحصیلی اثر می‏گذارد به این نتیجه رسید که وقتی که دانش‏آموزان به این نتیجه برسند که مطلبی با زندگی روزمره آنها رابطه دارد به تلاش خود در زمینه یادگیری آن مطلب می افزایند و بالاخره می توانند به آن مطلب اشراف یابند و از این طریق ادراکات شایستگی آنها رشد می یابد و تأثیر آن این خواهد بود که افراد تلاش خود را افزایش دهند و همچنین در راه آموزش استقامت داشته باشند و به تنظیم حالات عاطفی خود بپردازند که این موارد در سایه ادراک شایستگی از سوی افراد می باشد (هوپز، 2009).

 

 مشکلات دانش‏آموزان در انجام وظایف درسی و به کارگیری راهکارهای مؤثر می تواند رابطه مستقیمی با باورهای نامناسب در مورد تحصیل، مسائل درسی و رفتارهای مربوط به تحصیل داشته باشد و این باورها تأثیر قوی در عملکرد حل مسئله و رویکرد آنها برای درگیری با مسائل خواهد داشت. باورهای دانش‏آموزان در مورد طبیعت دانش و یادگیری به استراتژیهایی که آنها برای یادگیری، جهت‏یابی انگیزشی و خودتنظیمی استفاده می کنند تأثیر می گذارد (کایا ، 2007).

 

کمک به دانش آموزان در رسیدن به اهدافشان از طریق راهبردهای کنترلی مناسب سبب می شود که دانش آموزان نسبت به توانایی های خود دید مثبتی داشته باشند که این موجب می شود که ادراک شایستگی کنند، و نسبت به کارها و وظایف خود قبول مسئولیت کنند و نتایج کارهای خود را به توانایی های خودشان ربط دهند و با هر دفعه موفق شدن در کارها منتظر موفقیت دیگری باشند که همه­ی این عوامل روی هم باعث می شوند که فرد عملکرد تحصیلی خوبی داشته باشند. بر این اساس والدین و مربیان می توانند با ایجاد راهبردهای کنترلی مناسب برای دانش آموزان در رسیدن به اهدافشان هم باعث افزایش عملکرد دانش آموزان شوند و هم موجب سلامت روانی افراد گردند. گذشته از این موارد که اهمیت مطالعه روی ادراک کنترل، ادراک شایستگی و عملکرد تحصیلی را نشان     می دهد، از سوی دیگر می توان به تأثیرات محیط روی این متغیر ها اشاره کرد که محیط فردی و جمعی دانش آموزان نیز می تواند روی عملکرد آنها تأثیر معنی داری داشته باشد که یکی از این محیط‏ها، مدارس می باشند که با راهکارهای خود می توانند در راه ارتقاء توانایی های دانش آموزان نقش مهمی بر جای گذارند که در تحقیق حاضر نیز در صدد مطالعه این متغیرها در دو نوع مدارس هوشمند و عادی بپردازیم که آیا بین دانش آموزان این مدارس از لحاظ ادراک کنترل، ادراک شایستگی و عملکرد تحصیلی دانش آموزان مدارس دخترانه متوسطه دوره اول بندر امام خمینی (ره) تفاوت معنی داری وجود دارد یا خیر؟ که با تأکید بر نتایج به دست آمده از این پژوهش می توان در راستای قدم بر داشتن و اتخاذ تصمیمات در مورد انتخاب نوع مناسب مدارس و کم و کیف آن اقدامات مفیدی انجام داد.

همچنین مطالعات محقق نشان داد که تاکنون مطالعه ای روی روابط بین ادراک کنترل، ادراک شایستگی و عملکرد تحصیلی دانش آموزان مقطع متوسطه دوره اول صورت نگرفته است و از این گذشته، همچنین مطالعه ای روی مقایسه دانش آموزان مدارس عادی و هوشمند نیز صورت نگرفته است که این مهم نشان از نو بودن این پژوهش دارد که بر این خواهد بود که به مطالعه و مقایسه دانش آموزان دختر متوسطه دوره اول مدارس هوشمند و عادی از لحاظ ادراک کنترل، ادراک شایستگی و عملکرد تحصیلی بندر امام خمینی (ره) بپردازد.

 

اهداف پژوهش

 

هدف اصلی از این پژوهش مقایسه دانش آموزان دختر متوسطه دوره اول مدارس هوشمند و عادی از لحاظ ادراک کنترل، ادراک شایستگی و عملکرد تحصیلی شهر بندر امام خمینی (ره) می باشد. هدفهای فرعی پژوهش شامل:

 

• مقایسه دانش آموزان دختر متوسطه دوره اول مدارس هوشمند و عادی بندر امام خمینی (ره) از لحاظ ادراک کنترل.

 

• مقایسه دانش آموزان دختر متوسطه دوره اول مدارس هوشمند و عادی بندر امام خمینی (ره) از لحاظ ادراک شایستگی.

مقایسه دانش آموزان دختر متوسطه دوره اول مدارس هوشمند و عادی بندر امام خمینی (ره) از لحاظ عملکرد تحصیلی.

 

 

تقریباً بیش از یک قرن است که علم روانشناسی به گونه ای توسعه یافته که همه ابعاد زندگی انسان را در بر می‌گیرد و با مطالعه‌ی علمی رفتار انسان در حوزه‌های مختلف نقش بسزایی در ارتقاء فرهنگ جوامع داشته است. یکی از حوزه‌های رفتاری که تقریباً در اواخر قرن گذشته مورد توجه روانشناسان قرار گرفته، رفتارهای ترافیکی بوده است. گیبسون و کروکز (1938، نقل از گروگر، 2002) دو روانشناس مشهور اشاره می کنند که “در اوایل ظهور زندگی ماشینی از میان همه‌ی مهارت‌هایی که زندگی متمدن از انسان طلب می‌کند رانندگی اتومبیل یکی از مهم‌ترین هاست، حداقل به این دلیل که خطا در آن بزرگترین تهدید زندگی اوست”.

 

مطالعات در کشورهای توسعه یافته نشانگر این امر است که عامل انسانی در 95% تصادفات خیابانی نقش دارند، بنابراین تصادفات خیابانی بیشتر نتیجه‌ی عملکرد بد رانندگان است و نه نقص فنی وسایل نقلیه (روسنبلوم و والتز، 2010)، اگر چه بخش عمده ای از رفتار خطرزای رانندگان غیر عمدی است. در ایران نقش عوامل انسانی در تصادفات جاده‌ی بین 90-95% گزارش شده است (آیتی، 1371). خراسانی زواره، محمدی، لافلام و نقوی (2008) در مطالعات خود نرخ مرگ ناشی از حوادث ترافیکی در ایران را 341 نفر در هر 100 هزار نفر تخمین زده اند. بنابراین عملکرد ایمن و شایسته در رانندگی یک مهارت ضروری در زندگی اجتماعی مدرن است، از این رو درک عوامل مرتبط با رفتار رانندگی مناسب به افزایش عملکرد بهینه در رانندگان منجر می شود.

هرچند ماشین برای نسل بشر آسودگی به ارمغان آورده است؛ هم زمان سوانح آن برای بشر مرگ آفرین بوده است. ایران از این نظر دارای یک وضعیت بحرانی است زیرا به طور استثنایی رتبه اول سرانه مرگ در جاده‌ها را داراست. رتبه اولی که هیچگاه کاهش نیافته است. با این حال در جوامع دیگر نیز سوانح خسارت آفرین است. تحقیقات نشان می‌دهد که تنها در آمریکا خسارات ناشی از تصادفات رانندگی برابر 6/230 میلیون دلار است. بیشتر پژوهش‌ها معتقدند که این سوانح رانندگی، رویدادهایی هستند که بر اثر عملکرد نادرست انسانی و رفتارهای مخاطره آمیز آنان ایجاد می‌شوند. به همین دلیل در طول سال ها، تعیین رفتار مخاطره آمیز مرکز توجه روانشناسان بوده است و آنها متغیرهای مختلفی از آن جمله متغیرهای جمعیت شناختی را مورد بررسی قرار دادند و یافته‌های گوناگونی بدست آوردند. به عنوان مثال فتچنهاور و رود در بررسی خود به این نتیجه رسیدند که مردان به خاطر نگرش مثبت به خطر کردن، بیش از زنان رفتار مخاطره آمیز انجام می‌دهند. اما هیچ کدام از آن یافته ها آنچنان که باید راهگشا نبود. بعدها این پژوهشگران مرکز توجه خود را به سوی تعیین ویژگی‌های شخصیتی که منجر به رفتار مخاطره آمیز می‌گردد؛ تغییر داده‌اند. از مهمترین این ویژگی‌های تاثیرگذار در سوانح اضطراب، پرخاشگری، تکانش پذیری، مسئولیت ناپذیری و هیجان طلبی است (عریضی، براتی، 1390).

 

سوانح رانندگی هر ساله جان میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان می‌گیرد و خانواده‌های بسیاری را عزادار، درمانده و یا معلول می‌کند. در کشور ما، سالانه حدود 22500 نفر در اثر حوادث مرگبار رانندگی جان خود را از دست می‌دهند و حدود بیش از 200000 نفر مجروح و یا معلول شده و راهی بیمارستان‌ها می‌گردند. این آمار تکان دهنده جانی و مالی همواره باعث نگرانی است و باید در جهت کاهش آن اقدامات موثری انجام گیرد (شفیع آبادی، اکبری و اسماعیلی، 1389). سه عامل (جاده، وسیله نقلیه و انسان) در بروز سوانح موثرند ولی عامل انسانی مهمترین نقش را ایفا می‌کند. در این زمینه متغیرهایی چون توجه، ادراک، خستگی، داروها، سن و… نقش تعیین کننده ای دارند.بررسی و شناسایی این عوامل می‌تواند نقش مهمی در پیشگیری از سوانح رانندگی داشته باشد.

 

لازم به تذکر است دو عامل مهم دیگر یعنی ایمن سازی جاده‌ها و به روز کردن تجهیزات وسایط نقلیه برای کاهش سوانح رانندگی هیچگاه نباید مورد غفلت قرار گیرد و مسئولین ذیربط برای نجات جان و مال انسانها باید در جهت تأمین امکانات ضروری در این زمینه ها نهایت تلاش را داشته باشند. امیدواریم مطالب این پژوهش بتواند در زمینه نقش عامل انسانی در کاهش سوانح رانندگی برای رانندگان عزیز، برنامه ریزان امور رفت و آمد و مسئولان ذیربط مفید واقع شود.

 

تحقیقات نشان داده‌اند که یکی از مهمترین عوامل انسانی که در ایجاد تصادفات نقش دارند شامل رفتارهای پرخطر رانندگی (منستید و همکاران،1990، به نقل از هاشمی،1390) است. رفتارهای پرخطر رانندگی شامل مجموعه رفتارهای غلط در رانندگی می‌باشد و ارتباط آن با جنسیت (رسنبلام و ولف، 2002)، سن (کانستانیو و همکاران، 2011)، عدم تجربه (لوی، 1990)، استرس (دونووان و همکاران، 1983)، مصرف الکل، پرخاشگری یا افسردگی (سیمون و کاربت، 1996)، تکانشگری و هیجان خواهی (آسلی، مک گورین و مک نئال، 2003)، کاهش توانائی شناختی (آدریان و راسکل، 2011) تایید شده است. در رابطه با رفتارهای پر خطر در ترافیک مردان بیش از زنان رفتارهای پر خطر رانندگی نشان می دهند و گرایش بیشتری نسبت به تخلفات رانندگی دارند در حالیکه زنان نسبت به مردان لغزش‌های رانندگی بیشتری را گزارش می کنند (راهودس و پیویک، 2010). تجربه رانندگی بطور منفی با رفتارهای رانندگی ایمن مرتبط است. بنابراین سال‌های اولیه رانندگی با میزان بالاتر تصادفات همراه است. تحلیل تصادفات اغلب نشان می‌دهد که خطر تصادف رانندگان جوانتر به خصوص فورأ بعد از گرفتن گواهینامه بالاتر است. رانندگان مبتدی، مهارت‌های ضعیف‌تری برای کنترل وسایل نقلیه دارند و کمبود مهارت های ادراکی و شناختی مورد نیاز برای رانندگان ایمن عامل دیگری است که رانندگی پرخطر را در رانندگان مبتدی و به خصوص در رانندگان جوان موجب می شود (هاشمی،1390).

از عوامل دیگری که بر رفتارهای پرخطر رانندگی اثر می گذارند نابهنجاری، سرپیچی از قوانین و مولفه‌های انگیزشی و اجتماعی است (ریسن، 1990 نقل از هاشمی، 1390). نابهنجاری یعنی انحراف از هنجارهای اجتماعی، افرادی که نمره بالاتر در نابهنجاری می گیرند، به احتمال بیشتری در رفتارهای پرخطر رانندگی و تصادف درگیر می‌شوند (اولتدال و راندمو، 2005).  انگیزش یکی از موضوعات مهم در تخلفات رانندگی است. این که چه عاملی رانندگان را برای مرتکب شدن به این رفتارها بر می‌انگیزد که خودشان و دیگران را در مرکز خطر قرار می‌دهند (فوروارد، 2009).  مطالعات نشان داده اند که یکی از عوامل فردی تاثیرگذار در تولید گره های ترافیکی عامل انگیزش و نگرش است.

 

هربرت اسپنسر (1862) نگرش را یک اصطلاح در روانشناسی اجتماعی در تلاش برای درک رفتار انسان معرفی کرد (به نقل از هاشمی،1390). دو الگوی اصلی در این زمینه الگوی نظریه عمل استدلالی (فیشبین و آیزن، 1957) و نظریه رفتار برنامه دار (آیزن، 1988) می‌باشد (به نقل از آرمیتیج و کنانر، 2001). نظریه رفتار برنامه دار شکل گسترده نظریه عمل استدلالی است.در طول دو دهه گذشته، نظریه رفتار برنامه دار به طور وسیعی برای مطالعات رفتار انسان،به خصوص در پیش بینی قصد افراد برای انجام رفتاری و درک رفتار اجتماعی به کار برده شده است (هاشمی،1390). بر طبق نظریه عمل استدلالی، اگر مردم رفتاری را مثبت ارزیابی کنند (نگرش) و اگر آنها فکر کنند که رفتارشان از نظر دیگران پسندیده است (هنجارهای ذهنی) و قصد بالایی برای انجام رفتار داشته باشند (انگیزش)، آن رفتار به احتمال خیلی زیاد انجام می‌شود.از نظر آیزن،این الگو تنها برای پیش بینی رفتارهایی است که تحت کنترل فرد است. به همین دلیل آیزن (1985) یک الگوی گسترده‌تری از آن را پیشنهاد کرد که عامل دیگری تحت عنوان کنترل رفتاری ادراک شده را در بر می‌گیرد و هر دو نوع رفتارهای ارادی و غیرارادی را شامل می‌شود (فوروارد، 2006). نظریه رفتار برنامه دار یک ساختاری از باورهای خودکارآمدی یا کنترل رفتاری ادراک شده را در یک چارچوب عمومی تر از ارتباط بین باورها، نگرش ها، قصدها و رفتار قرار می دهند (آیزن،1991).

 

عامل دیگر که در بروز رفتارهای پرخطر ترافیکی تصادفات و معضلات ترافیکی نقش دارند می‌توان به توانایی افراد در درک خطر اشاره کرد. توانایی درک خطر یک مهارت شناختی است و به طور کلی تحول آن وابسته به تحول شناخت است. اهمیت و ظرفیت شناختی و توانایی بازداری توجه از انحراف به عامل های نامربوط و حواس پرت کننده برای رشد مهارت درک خطر افراد در مطالعات طبیبی و ففر (2003 ،2007) مورد تایید قرار گرفت. درک خطرات اشاره به توانایی راننده به درک و بازشناسی خطر در حال ظهور در خیابان دارد که راننده را مجبور می کند سرعت یا جهت حرکتش را تغییر دهد. توانایی درک خطر مستلزم توانایی، وارسی و درک موقعیت بالقوه خطرناک در لحظه و توانایی پیش بینی ترافیکی است؛ اینکه چگونه موقعیت ترافیکی تغییر می‌یابد (مسون، 2003). در ابتدای یادگیری رانندگی در افراد مبتدی نسبت به باتجربه‌ها از لحاظ توانایی در درک خطر ضعیف هستند، درک خطر را می توان آموزش داد و به طور معکوسی با میزان تصادف در ارتباط است.

 

با توجه به نتایج تحقیقات که تجربه، توانایی درک خطر و نگرش نسبت به رعایت قوانین راهنمایی و رانندگی بر بروز رفتارهای پرخطر ترافیکی اثر می‌گذارد دو سوال در پژوهش حاضر مطرح شد؟ سوال اول: آیا رفتارهای پرخطر ترافیکی، درک خطرات ترافیکی و نگرش در دو گروه رانندگان مبتدی و باتجربه متفاوت است؟ سوال دوم پژوهش: آیا آموزش موجب افزایش درک خطر، بهبود نگرش به رعایت قوانین راهنمایی و رانندگی و کاهش میزان رفتار پرخطر ترافیکی در رانندگان مبتدی می شود؟

 

 ضرورت و اهمیت پژوهش

 

تصادفات ترافیکی یکی از معضلاتی است که اکثر کشورهای دنیا بدان گرفتارند و هر ساله میزان زیادی از مرگ و میرها به علت این تصادفات ایجاد می شود و گاه اثرات جبران ناپذیری را به بار می آورد. این در حالی است که بسیاری از این معضلات با آموزش و ایجاد نگرش صحیح در افراد نسبت به پدیده ی رانندگی را می توان کاهش داد. یکی از گروه‌هایی که وظیفه‌ی خطیر این آموزش و سبب شناسی آن را بر عهده دارند روانشناسان هستند.

 

اضطراب مسافرت، افسردگی، اضطراب کلی، اختلالات خواب، ترس مرتبط با تصادف، عصبانیت و رفتارهای پرخاشگرانه هیجانی از پیامدهای گزارش شده در افراد بعد از تصادفات ترافیکی می باشد (الیس و همکاران، 1998). آسیب‌های ترافیکی نه تنها بر فرد آسیب دیده بلکه بر خانواده او نیز اثرات فیزیکی و روانشناختی به همراه دارد (اورشن و همکاران، 2009). در پژوهش بریانت و همکاران(2004) مشاهده شد که نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه در 84 درصد مادران و افزایش سطح برانگیختگی به همراه تجربه دوباره سانحه در 81 درصد از موارد وجود داشت. سه چهارم مادران احساس ترس شدیدی را تجربه می‌کردند و نیمی از آنها می­ترسند که کودکانشان ممکن است شدیداً آسیب دیده باشند و یا کشته شده باشند.

 

بنابراین بررسی این که چه عوامل انسانی بر بروز رفتارهای پرخطر رانندگی و احتمالاً تصادف تاثیر گذارند از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همچنین، در ایران خلاء تحقیقاتی در زمینه مقایسه ادراک خطر، رفتار پرخطر رانندگی و نگرش در افراد مبتدی و باتجربه و ارائه آموزش­­های مبتنی بر رویکردهای روانشناختی به رانندگان مبتدی وجود دارد. 

 

 اهداف پژوهش

 

هدف کلی:

 

 ارزیابی رفتارهای پرخطر ترافیکی، توانایی درک خطرات ترافیکی و نگرش در دو گروه رانندگان مبتدی و با تجربه و بررسی اثربخشی آموزشی بر درک خطر، نگرش و رفتارهای پر خطر ترافیکی رانندگان مبتدی.

 

 فرضیه های پژوهش

 

میزان رفتارهای پرخطر رانندگی در رانندگان مبتدی و باتجربه بطور معناداری متفاوت است.

 

 

میزان درک خطرات رانندگی در رانندگان مبتدی بطور معناداری کمتر از رانندگان باتجربه است.

 

میزان نگرش مثبت به رعایت قوانین رانندگی در رانندگان مبتدی نسبت به باتجربه بطور معناداری کمتر  است.

 

میزان رفتار پرخطر ترافیکی در گروه آزمایش پس از ارائه آموزش نسبت به گروه کنترل بطور معناداری کمتر است.

 

میزان درک خطرات ترافیکی در گروه آزمایش پس از ارائه آموزش نسبت به گروه کنترل بطور معناداری بیشتر است.

 

میزان نگرش مثبت در گروه آزمایش پس از ارائه آموزش نسبت به گروه کنترل بطور معناداری بیشتر است.

 

 تعاریف نظری و عملی متغیرها

 

تعاریف نظری

 

درک خطر: درک خطر قضاوت ذهنی است که فرد در مورد ویژگی‌ها و شدت یک خطر انجام می‌دهد (هورسویل و مک­کنا، 1999).

 

نگرش: یک گرایش روانشناسی می‌باشد که بوسیله ارزیابی یک رفتار ویژه با درجه‌ای از طرفداری کردن یا طرفداری نکردن مشخص می‌شود. شامل مولفه های زیر می شود (آیزن، 1991، 1988).

 

عقاید رفتاری: نتایج درک شده از یک رفتار می باشد.

 

ارزیابی نتایج: ارزیابی نتایج درک شده از یک رفتار می باشد.

 

هنجارهای انتزاعی: فشار اجتماعی درک شده برای انجام دادن یا ندادن یک رفتار مشخص می باشد.

 

عقاید هنجاری: درک ترجیهات اشخاصی می باشد که برای فرد مهم هستند مبنی بر اینکه آیا شخص باید رفتار مورد نظر را انجام دهد.

 

انگیزه برای تطابق: اندازه ای که یک فرد احساس می کند تمایل دارد تا رفتارش را با انواع مختلف فشار اجتماعی تطبیق کند.

 

کنترل رفتاری درک شده: درک درباره اینکه چقدر انجام دادن یک رفتار آسان یا مشکل می باشد.

 

عقاید کنترلی: عقیده درباره اینکه احتمال دارد که شخص منابع و فرصتهایی در اختیار داشته باشد

 

که به نظر می رسد برای انجام دادن آن رفتار لازم می باشد.

 

 قصد: انگیزه شخص در حسی از برنامه آگاهانه اش می باشد که کوشش می کند تا یک رفتار را انجام دهد.

 

 رفتار: یک عمل که در یک زمان بخصوصی انجام می شود و در اصطلاحاتی از خود عمل، زمینه و هدف توصیف می شود.

 

رفتارهای پرخطر: به مجموعه رفتارهای منفی در رانندگی که شامل رفتارهای پرخاشگرانه، تخلفات، لغزش‌ها و خطاهاست، رفتارهای پر خطر رانندگی گفته می شود (ریزن و همکاران، 1990).

 

راننده مبتدی و باتجربه: راننده کسی است که دارای حداقل سن 18 سال تمام باشد. گواهی نامه رانندگی به کسانی داده می شود که دارای گواهی سلامت جسمی و روانی از مراجع صلاحیت دار پزشکی، قبولی در آزمون‌های آیین نامه و مهارت عملی رانندگی با وسیله نقلیه مربوط باشد، این نوع گواهینامه برای درخواست کنندگان در اولین مرحله با اعتبار موقت یک ساله صادر می شود و در مدت یاد شده دارنده آن مکلف به رعایت محدودیت ها و شرایط ویژه ای می باشد که در صورت رعایت آنها و رعایت مقررات آیین نامه راهنمایی و رانندگی تا 5 سال تمدید خواهد شد که به این دسته از رانندگان مبتدی می گویند، و پس از تمدید مجدد آن و تبدیل به گواهینامه 10ساله راننده باتجربه تلقی می گردند. شرایط و ضوابط مربوط به رانندگی با گواهی نامه موقت و نحوه تبدیل آن، به موجب دستورالعملی است که به پیشنهاد راهنمایی و رانندگی و تصویب وزیر کشور، مشخص و اعلام می گردد (سواری، 1384).

 

برنامه آموزشی کوتاه مدت مبتنی بر تئوری رفتار برنامه­دار: این روش آموزشی بر اساس مطالعات  انجام شده در دو حوزه درک خطر و انگیزش و نگرش نسبت به انجام رفتار خاصی توسط هورسویل و مک­کنا (1999) و نورفرن و راندوم (2009) و آیزن (1991) است. فرض اساسی این دیدگاه این است که تعیین کننده اصلی رفتار انسان ، قصدهای رفتاری است. زیربنای شکل گیری قصدها سه مولفه مستقل نگرش نسبت به پیامد رفتار، هنجارهای ذهنی و کنترل رفتاری ادراک شده هستند.

 

تعریف عملیاتی متغیرها

 

در این پژوهش سه متغیر وابسته ادراک خطر، انگیزه و نگرش نسبت به رعایت سرعت و سبقت مجاز و رفتارهای پرخطر رانندگی سنجیده می­شوند. متغیر مستقل در مطالعه اول مبتدی و باتجربه بودن و در مطالعه دوم گروه آزمایش و کنترل است.

 

درک خطر: منظور از درک خطر نمره‌ای است که آزمودنی از پرسشنامه 39 سوالی درک خطرات ترافیکی (نورفرن و راندوم، 2009) که احساس خطر در موقعیت های مختلف ترافیکی را می­سنجد، کسب می کند.

 

نگرش: منظور از نگرش، نمره ای است که آزمودنی از پرسشنامه­ای مشتمل بر 24 سوال تهیه شده براساس تئوری رفتار برنامه دار (آیزن، 1991) بدست می آورد.

 

رفتارهای پرخطر ترافیکی: منظور از رفتارهای پرخطر (لغزش ها، خطاها، تخلفات پرخاشگرانه و معمولی) نمره‌ای است که آزمودنی از پرسشنامه رفتار رانندگی لاجون و همکاران (2004) فرم 27سوالی آن کسب می کند.

 

راننده مبتدی و باتجربه: در تعریف عملیاتی، راننده مبتدی به کسی گفته می شود که بدون در نظر گرفتن تعداد سال های اخذ گواهینامه رانندگی تجربه رانندگی کمتر از 5 سال دارند و باتجربه کسی است که تجربه رانندگی بیش از 5 سال دارد.

 

برنامه آموزشی کوتاه مدت مبتنی بر تئوری رفتار برنامه­دار: این روش آموزشی بر اساس مطالعات انجام شده در دو حوزه درک خطرات ترافیکی و انگیزش و نگرش نسبت به رفتار رانندگی با سرعت و سبقت مجاز توسط هورسویل و مک­کنا (1999) و نورفرن و راندوم (2009) و آیزن (1991) انجام شده تدوین گردید. در این برنامه دربرگیرنده مولفه­های نگرشی شامل نگرش نسبت به پیامدهای رانندگی با سرعت/ سبقت مجاز، ذهنیت فرد نسبت به هنجارها و تصور فرد از توانایی خود در کنترل رفتار رانندگی با سرعت/سبقت مجاز و شناسائی موقعیت­های خطر در ترافیک بود. این برنامه آموزشی بصورت  5 جلسه،  به مدت 1ساعت ارائه ­شد.

در سال های اخیر درد های طولانی مدت کودکان توجه زیادی را به خود جلب کرده است. مطالعات همه گیر شناسی شیوع بالایی از این مشکل را در میان کودکان گزارش کرده است و چندین مطالعه به شرح و بررسی تاثیرات توانکاه سندرم های درد طولانی مدت در کودکان و نوجوانان پرداخته اند(ویکسل و همکاران، 2009) تجربه ی درد ممکن است شدت، مدت، نوع و سبب شناسی مختلفی را به همراه داشته باشد )دو و نوپ، 2011). همانند آنچه که در مورد بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صادق است در کودکان نیز، درد مزمن ممکن است، خود به خود یا بعد از بیماری، عفونت، آسیب و جراحی ایجاد گردد یا اینکه دلایل ناشناخته ای داشته باشد. برخلاف اطلاعات زیادی که در رابطه با سبب شناسی درد مزمن بزرگسالان وجود دارد. مطالعات کنترل شده و طولی محدودی در رابطه با سبب شناسی درد مزمن کودکان صورت گرفته است (مارتین و همکاران، 2007) میزان شیوع درد های مزمن در میان جمعیت های کودکان 15 تا 25 درصد گزارش شده است(سیمونز و همکاران، 2011) که به نظر میرسد در حال افزایش باشد (ویکسل و همکاران، 2007).

 

 بسیاری از مطالعات، برای بررسی عوامل خطر موثر در درد مزمن کودکان، ویژگی کودکان، خانواده و عوامل محیطی را مدنظر قرار داده اند. بیشترین عوامل خطری که در این ارتباط شناخته شده اند، جنسیت مونث و افزایش سن می باشند. فاکتورهای روانی اجتماعی که شدت درد و ناتوانی مرتبط با درد را تحت تاثیر قرار می دهند عبارتند از هیجانات کودک و رفتارهای کودک و خانواده اش در واکنش به درد (مارتین و همکاران، 2007). از سوی دیگر قابل اشاره است که فاکتورهای والدینی مثل پریشانی و واکنش های رفتاری، تاثیر معناداری بر درد و عملکرد کودکان دارند(سیمونز و همکاران، 2011).

 دردهای مزمن، منجر به تغییرات عمیق و بادوام عملکرد فرد در سه حیطه ی زیستی روانی و اجتماعی می شود که عبارتند از: تغییردر نظام پردازش درد، تغییرات عاطفی، شناختی و رفتاری، مشکلات ارتباطی و حرفه ای. این تغییرات سیکل معیوبی را راه اندازی می کنند و منجر به تداوم بیشتر درد و ایجاد ” سندرم درد مزمن “می شود (برکویین و همکاران، 2011). درد مزمن، هم ابتلایی بالایی با افسردگی(35 درصد) وسایر اختلالات روانی دارد (ویان و همکاران، 2003). رنج و ناتوانی مربوط به درد مزمن، می تواند احتمال اجتناب های بی فایده از واکنش های بدنی یا عاطفی را افزایش دهد و فقدان تماس واقع بینانه با تجارب روزمره و عدم دستیابی به اهداف و ارزشمندی ها را به دنبال داشته باشد. هم چنین، ترس از مواجهه با تجارب هیجانی، منجر به اجتناب از موقعیت ها و شرایطی می شود که این تجارب را به دنبال دارد. بنابراین دو مولفه ی پریشانی هیجانی و اجتناب، از ویژگی های بنیادین درد های مزمن به شمار می آیند (مک کرکن و همکاران، 2009). کودکانی که دردهای مزمن را تجربه می کنند، ممکن است در مدرسه حضور پیدا نکنند، از فعالیت های اجتماعی کناره گیری کنند و در واکنش به درد، ریسک بالایی را از جهت ابتلا به نشانه های درونی سازی شده (مثل اضطراب و افسردگی) داشته باشند (کینگ و همکاران، 2011).

روش های دارویی در کاهش درد و افزایش عملکرد، ناکافی است (ویکسل و همکاران، 2007). به عنوان مثال یک مطالعه ی مروری نشان داده است که تنها 30 تا 40 درصد از بیمارانی که داروهای ضد درد قوی مصرف می کردند، کاهش 50 درصدی را در شدت دردشان گزارش کردند. مطالعات زیادی از این ایده حمایت کرده اند که عوامل بیولوژیکی نمی تواند تجربه ی درد را کاملا توجیه کنند و درد به خودی خود برای شرح ناتوانی فرد کافی نیست. این ناهمسانی به 2 دلیل رخ می دهد: برخی از مردم در غیاب عوامل سبب ساز جسمی، تجربه ی درد را گزارش می کنند و برخی دیگرکه به وضوح “نابهنجاری هایی” را دارا می باشند، هیچ تجربه ای از درد ندارند. بنابراین، به نظر می رسد متغیرهای جسمانی که از طریق آزمایشات و تصویر برداری های بدن به دست می آیند، نمی توانند پیش بینی قابل اطمینانی از نشانه ها یا کارکرد فرد فراهم سازند. امروزه هیچ تردیدی در رابطه با اهمیت عوامل روان شناختی در درد مزمن، دیده نمی شود (ویکسل، 2009). به نظر می رسد با توجه به پیچیدگی درد مزمن و فقدان درمان ها ی طبی موثر، گزینه ی درمانی مناسب، تلفیق روش های دارویی و روان شناختی باشد (ویکسل و همکاران، 2007) مداخلات روان شناختی درد، به صورت یک سیستم سازمان یافته از زمانی شروع شد که وال و ملزاک (1965)، تئوری کنترل دروازه ای درد را معرفی کردند (ولز و همکاران، 2007).

 

یک سری از مقالات مروری، اهمیت درمان های روان شناختی را در کنترل درد مزمن کودکان، مثل سردرد، درد های شکمی عود کننده و درد های مرتبط با بیماری، مورد تاکید قرار داده اند. اکلستون و همکاران (2002)، 18 پژوهش کنترل شده را مرور کرده اند و تاثیر درمان های روان شناختی را در کاهش شدت و فراوانی دردهای مزمن کودکان و نوجوانان، بالاخص سردرد را خاطر نشان ساخته اند(ویکسل و همکاران، 2007). اکلستون و همکاران (2009) در مرور اخیرشان، تاثیر درمان های روان شناختی (مثل درمان شناختی – رفتاری، بایوفیدبک، هیپنوتیزم و آرامش عضلانی) را در درمان کودکان مبتلا به سردرد، دردهای شکمی و درد های ماهیچه ای استخوانی را مورد تاکید قرار داده اند. هم چنین در فراتحلیل درمان های روان شناختی کودکان مبتلا به درد، نتایج مشابهی به دست آمده (آلن و همکاران، 2012).

 

پژوهش های زیادی در رابطه با تاثیر درمان شناختی– رفتاری (CBT)، بر کاهش درد و پریشانی و هم چنین ایجاد عملکرد بهنجار مبتلایان به درد مزمن ، صورت گرفته است (ویکسل و همکاران، 2009). هم چنین، تاثیر درمان CBT بر درد مزمن، از طریق یافته های فراتحلیل زیادی به اثبات رسیده است (ولز و همکاران، 2009). مداخلات CBT کلاسیک، بر رشد مهارت مقابله با درد در کودکان تمرکز دارد و ممکن است عمدتا کاهش درد را محور قرار دهند(پلارمو، 2009). تلاش برای کنترل و مقابله با درد، وضعیتی ناهمسان در انطباق با درد دارد. به عنوان مثال، مطالعه ی براون و همکاران(1989)، نشان داد که راهکارهای فعال کنترل درد، افسردگی را کاهش نمی دهد. علاوه بر این، تلاش در جهت کنترل رویدادهای غیر قابل کنترل، ممکن است به خودی خود آزاردهنده باشد. مک کرکن (1998)، نشان داده است در بیماران مبتلا به درد های مزمن، تلاش های ناموفق مکرر برای کنترل رویدادهای دردناک، منجر به بیشتر شدن ناتوانی و پریشانی آنها می شود (ویان و همکاران، 2003).

 

یکی از راه های سازگاری با درد مزمن، رهاسازی راهکارهای غیر موثر کنترل درد و پذیرش آن می باشد. پذیرش درد به معنای” عدم تلاش برای کنترل آن “، تعریف می شود (ویان و همکاران، 2003). پذیرش درد دو فرآیند متفاوت را در بر می گیرد :1) تداوم فعالیت های زندگی با وجود دردناک بودنشان،  و به دنبال آن 2) یادگیری این موضوع که تلاش برای اجتناب یا کنترل درد، راهکار ناکارآمدی است که بر درد و رنج تاثیر گذار است (هوگینز و همکاران، 2012). مطالعات مختلفی، اهمیت پذیرش را در انطباق با درد مزمن مورد تاکید قرار داده اند. مطالعه ی مک کرکن و همکاران (1999)، نشان داد که پذیرش درد، پیش بینی کننده طبقه بندی بیماران به دو دسته ی سازگار و ناسازگار باشد. مطالعه ی ویانو همکاران (2003)، نشان داد که پذیرش درد، نه تنها بر شدت درد و فاجعه سازی درد تاثیر می گذارد، بلکه پیش گویی کننده ی بهزیستی روان شناختی در فرد می باشد (ویان وهمکاران، 2004). پذیرش درد، با سطح پایین اجتناب، اضطراب، افسردگی، ناتوانی و شدت درد همراه است (ویکسل و همکاران، 2007). مطالعات آزمایشگاهی ثابت کرده است که پذیرش درد و پریشانی، در مقایسه با کنترل درد، منجر به تحمل بالاتر درد می شود (مک کرکن و همکاران، 2005). مطالعات همبستگی متعددی نشان داده اند که هر چه میزان پذیرش درد در میان مبتلایان به درد های مزمن بیشتر باشد، میزان عملکرد و بهزیستی روانی، بالاتر و میزان استفاده از دارو و مراجعه به مراکز پزشکی کمتر خواهد بود (ویکسل و همکاران، 2009).

 

در سال های اخیر علاقه ی رو به رشدی نسبت به درمان های مبتنی بر پذیرش درد مزمن به وجود آمده است. تمرکز این درمان ها به جای مقابله با درد، پذیرش آن می باشد. یکی از برنامه های درمانی مبتنی بر پذیرش، برنامه ی کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR)(کابات – زین،1990) ودیگری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(ACT) (هیز، 1999) می باشد (ویوف و همکاران ، 2011). اگر چه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، از CBT نشات می گیرد (ویکسل و همکاران، 2009)، اما با توجه به دیدگاهی که نسبت به تجربه ی رنج انسان ها دارد، تفاوت های مهمی با آن دارد (ویکسل و همکاران،2007). اول اینکه درمان ACT عمدتا فرآیند مدار است وبه وضوح بر پذیرش تجارب روان شناختی و تعهد به افزایش فعالیت های ارزشمند تاکید دارد. دوم اینکه هدف این درمان به جای افزایش وقوع تفکر منطقی، کاهش اجتناب از تجارب روان شناختی و افزایش آگاهی از آنها، مخصوصا به یک شیوه ی غیر قضاوتی می باشد و سومین و مهم ترین وجه تمایز درمان ACT با درمان CBT این است که این درمان بر تغییر بافتاری تاکید دارد. یعنی به جای تغییر محتوای تجارب روان شناختی، به دنبال تغییر شیوه ی تاثیر این تجارب بر رفتار است (ولز و همکاران، 2009).

 

 درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر مبنای تئوری یادگیری می باشد. در این درمان  اعتقاد بر این است که  بیماران، همیشه به کاهش یا کنترل نشانه هایشان (مثل اضطراب، خشم، ترس، درد وغیره) احساس نیاز می کنند و به این ترتیب تا زمانی که فرد در فعالیت هایی درگیر شود که با وجود آسودگی کوتاه مدت، از ارزشمندی و تحریک کنندگی پایینی برخوردار باشد، زندگی بر اساس ارزشمندی ها، یک مشکل محوری تلقی می شود. در نتیجه به مرور زمان، اغلب الگوهای رفتاری فرد، محدود و غیر قابل انعطاف می شود. به نظر می رسد که در اغلب بیماران مبتلا به درد مزمن، مفهوم سازی تاثیرات مخرب درد مزمن، از تحلیل خود درد، فی نفسه، ضرورت بیشتری داشته باشد. بنابراین، مدلی که درمان ACT در رابطه با تاثیرات مخرب درد مزمن ارائه می کند عبارت است از عدم پذیرش درد. این مسئله، از طریق خود بیماران، با بیان این موضوع که با اجتناب از تجارب درد آور، از فعالیت های ارزشمندشان فاصله گرفته اند، قابل فهم است. در درمان ACT، درمانگر به بیمار کمک می کند تا ارزشمندی ها و جهت گیری های مهم زندگی اش را مورد شناسایی قرار دهد (مثل” داشتن یک دوست صمیمی”) و سپس در جهت دستیابی به این ارزشمندی ها تلاش کند. معمولا، بیماران گزارش می کنند که درد و ناتوانی، منجر به دوری آنها از عمل بر اساس ارزشمندی هایشان شده است (مثلا، من نمی توانم آن کار را انجام دهم به دلیل اینکه درد دارم). در این درمان، پذیرش آنچه که مستقیما قابلیت تغییررا ندارد(مثل درد، خستگی، افکار و هیجانات منفی)، به عنوان وسیله ای برای تشخیص و تغییر آنچه که مستقیما قابلیت تغییر را دارد (مثل رفتار مطابق با ارزشمندی ها)، در نظر گرفته می شود (ویکسل و همکاران، 2007). 

 

شینزن یانگ ، مبتنی بر باورهای بودایی، معتقد است که رنج = مقاومت × درد. نکته  قابل فهم این است که رنج کشیدن، نه به دلیل محرک های آسیب رسان بلکه بیشتر به دلیل اجتناب از این محرک ها اتفاق می افتد. کاهش مقاومت و تحمل محرک های دردناک، ممکن است در حقیقت وسیله ی موثری برای کاهش رنج به شمار آید(ای سندرا، 2012). درمان ACT ، راهکارهای کنترل غیر موثر و اجتناب ها را مورد هدف قرار می دهد(ویوف و همکاران، 2011). در این درمان، مواجهه با موقعیت هایی که فرد قبلا از آنها اجتناب می کرده است، محور درمان تلقی می شود و در این مواجهه، بر مجموعه ی وسیعی از رفتارهای انعطاف پذیر تاکید می شود (ویکسل و همکاران، 2007). در چهارچوب درمان ACT، اجتناب از تجارب روان شناختی نتیجه ی مفهومی تحت عنوان در آمیختگی شناختی است. در آمیختگی شناختی به این معناست که افکار مربوط به رویدادها، پیوند محکمی را با وقوع رویداد واقعی دارند. فکر کردن در مورد موقعیتی همان واکنش هیجانی را به دنبال دارد که در موقعیت واقعی اتفاق می افتد و این تصور که افکار حقیقت دارند، منجر به بروز رفتارهای خاصی در فرد می شود. بنابراین، پردازش های کلامی(مثل ” دردم مانع از بیرون رفتم می شود”)، تاثیر فوق العاده مهمی بر رفتار(مثل “ماندن در خانه برای اجتناب از درد”) می گذارد. ناتوانی برای عمل موثر و مطابق با ارزشمندی های زندگی در حضور افکار، هیجانات یا نشانه های بدنی

 ناخوشایند، عدم انعطاف پذیری روان شناختی نامیده می شود. در درمان ACT، فواید مشاهده ی تجارب روان شناختی به دور از هر گونه قضاوتی، این امکان را برای فرد فراهم می سازد تا به گونه ی موثری مطابق با اهداف و ارزشمندی هایش عمل کند. مخصوصا، یکی از اهداف این درمان این است که توانایی بیمار را برای درک این موضوع که تجارب روان شناختی و رویدادهای بیرونی، دو موضوع جدا از یکدیگر هستند، افزایش می دهد. از این طریق بیماران می توانند برای دستیابی به اهدافشان حتی با وجود تجارب آزارنده، همه ی گزینه های مربوط به حفظ یا تغییر رفتارشان را مدنظر قرار دهند(انعطاف پذیری روان شناختی)(ویکسل و همکاران، 2008). دردرمان ACT دستیابی به انعطاف پذیری روان شناختی، مستلزم 6 فرآیند درمانی مرتبط می باشد که عبارتند از : پذیرش، گسستگی شناختی، تماس با لحظه ی اکنون، خود به عنوان بافت ، ارزش ها و عمل متعهدانه (مک کرکن و همکاران، 2011) و مولفه هایی که در کار با کودکان بیشترین کاربرد را دارند عبارتند از: ارزش گذاری، پذیرش، گسستگی والگوهای عمل متعهدانه. در کار با کودکان، از مولفه های” تماس با لحظه ی اکنون “و” خود به عنوان بافت” که جزو بخش محوری درمان ACT می باشند، کمتر استفاده می شود. این تغییر به این دلیل است که کودکان به لحاظ سنی، آمادگی مواجهه با مفاهیم یا مسائل انتزاعی را ندارند (هیز و همکاران، 2004).

 

 

 

مطالعات مختلفی، تاثیر درمان ACT را بر درد های مزمن نشان داده اند(ویکسل و همکاران، 2010). اما این مطالعات غالبا بر اساس پروتکل این درمان در جمعیت بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صورت گرفته است. به عنوان مثال ویکسل و همکاران، در یک مطالعه ی کنترل شده، تاثیر پروتکل درمانی 10 جلسه ای درمان ACT را با درمان های رایج(TAU) در رابطه با اختلالات مرتبط با ناراحتی های استخوان، مورد مقایسه قرار دادند. نتایج این مطالعه نشان داد که درمانACT  نسبت به TAU، تاثیرات سودمندتری را بر ناتوانی، رضایت از زندگی، ترس از حرکت و افسردگی بر جای گذاشت. هم چنین نتایج برخی مطالعات نشان می دهد که مداخله ی ACT نسبتا کوتاه در فواصل زمانی 3 تا 8 هفته، می تواند تاثیرات برجسته ای بر عملکرد اجتماعی، جسمانی و عاطفی افراد مبتلا به درد مزمن بر جای گذارد(مک کرکن و همکاران، 2011). به طور خلاصه، درمان ACT  از طریق افزایش انعطاف پذیری روان شناختی، میزان عملکرد و کیفیت زندگی فرد را ارتقا می بخشد(ویکسل و همکاران، 2010).

 

همان طور که اشاره شد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در جمعیت بزرگسالان مبتلا به درد مزمن، بر اساس پروتکل مربوطه، نتایج موفقیت آمیزی را به دنبال داشته است اما با توجه به این که مطالعه ی کنترل شده ی کمی در جمعیت  کودکان مبتلا به درد مزمن (ویکسل و همکاران، 2011) مخصوصا در رابطه با درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) (ویکسل و همکاران، 2007) صورت گرفته است، برنامه ی منسجم و مشخصی در رابطه با درمان ACT در این جمعیت ها دیده نمی شود. این امر از طریق بررسی پروتکل های درمانی انجمن علوم رفتاری بافتاری  (ACBS)و ارتباطات رایانامه ای با دکتر هیز، مورل و ویلسون در اردیبهشت 1391و هم چنین بررسی پایان نامه ومقاله های دکتر ویکسل و ارتباط رایانامه ای با او در همان تاریخ ذکر شده، بیشتر آشکار گردید. از طرف دیگر، بررسی تاثیر درمان ACT در نمونه ی کودکان مبتلا به درد مزمن، نیازمند داشتن یک برنامه ی مشخص برای این جمعیت ها می باشد. به این خاطرطراحی یک الگوی درمانی مبتنی بر ACT که جمعیت کودکان مبتلا به درد مزمن را مدنظر قرار می دهد، الویتی اساسی است، امری که در ارتباط رایانامه ای یاد شده در بالا، اعضای انجمن علوم رفتاری بافتاری بدان اذعان داشته اند. از سوی دیگر باید اشاره کرد که هر طراحی از الگوهای درمانی می باید به شواهد بالینی مجهز باشندو بدین خاطر گام دوم این پژوهش، وارسی بالینی درمان مبتنی بر پذیرش وتعهد در مورد کودکان مبتلا به درد مزمن را مورد توجه قرار داده است. بنابراین، مساله ی اساسی تحقیق حاضر این است که” ویژگی ها، محتوا و گام های برنامه ی درمانی مبتنی بر ACT  برای کودکان مبتلا به درد مزمن، در انطباق با برنامه ی درمانی بزرگسالان، چگونه است ؟”. سپس باید یاد آور شویم که” آیا به کارگیری درمان مبتنی بر ACT برای کودکان 7-12 ساله مبتلا به درد مزمن می تواند، انعطاف پذیری، عملکرد و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشد ؟”

 

1-3  اهمیت و ضرورت پژوهش

 

درد مزمن، یک مشکل توان کاهی است که بر هر دو سطح فردی و اجتماعی تاثیر گذار است. درد مزمن می تواند زندگی فرد را شدیدا مختل کند و هزینه ی زیادی را صرف درمان کند(ولز و همکاران، 2007). درد مزمن کودکان ممکن است حضور در مدرسه، فعالیت های جسمانی و اجتماعی و هم چنین مسئولیت خانواده را به گونه ی معناداری تحت تاثیر قرار دهد (پالرمو، 2009). میزان بالایی از هم ابتلایی با اضطراب و افسردگی در این جمعیت ها دیده می شود (آلن و همکاران، 2012). کودکان و نوجوانانی که مبتلا به درد مزمن هستند، نمی توانند فعالیت های مربوط به سطح رشدشان را انجام دهند. ناتوانی در انجام فعالیت های مربوط به مدرسه و کناره گیری از فعالیت های اجتماعی ممکن است احساس توانمندی و کفایت را در کودک کاهش دهد. در میان فعالیت های کودکان، فعالیت ها و تکالیف مربوط به مدرسه، مهمترین چیزی است که به شیوه های مختلف تحت تاثیر قرار می گیرد. این کودکان نسبت به هم کلاسی هایشان به دفعات بیشتری از مدرسه غیبت می کنند و درد مزمن ممکن است از طریق محرومیت خواب، تعاملات منفی خانواده در رابطه با نشانه های درد و درمانش، بی توجهی به کلاس درس، افزایش استعداد ابتلا به نشانه های افسردگی و دشواری های مربوط به انجام تکالیف کلاس درس، فعالیت های مربوط به مدرسه را تحت تاثیر قرار دهد. غیبت از مدرسه بیش از هر موضوع دیگری، عملکرد مربوط به مدرسه را تحت تاثیر قرار می دهد (گوردزینسکی و همکاران، 2011). به دلیل اینکه بیماران مبتلا به درد مزمن مشکلاتی در انجام فعالیت های روزمره و دنبال کردن اهدافشان دارند، ناکامی ها و مشغولیت ذهنی زیادی با درد را گزارش می کنند. در نتیجه این بیماران به دنبال راه حل هایی برای حل مشکل درد و پیامدهای منفی اش هستند. برجسته ترین این راه حل ها، استفاده از روش های دارویی و اجتناب از فعالیت های دردناک است. در بیماران مبتلا به درد مزمن، اغلب این فعالیت های اجتنابی موفقیت آمیز نیست. در برخی از بیماران، شکست این روش ها منجر به جایگزینی روش های متفاوت نمی شود بلکه تکرار چنین روش های ناموفقی را به دنبال دارد. تلاش در جهت حل مشکل حل نشدنی درد مزمن، غالبا منجر به افزایش پریشانی، ناتوانی و اشتغال ذهنی با درد می شود (ویان و همکاران، 2004).

 

به طور کلی، سردرد بیشترین میزان شیوع را در کودکان مبتلا به درد مزمن دارد و متوسط میزان شیوع آن 23 درصد گزارش شده است. درد های دیگر( مثل دردهای شکمی، کمردرد، دردهای ماهیچه ای استخوانی و دردهای دیگر)، نسبت به سردرد، میزان شیوع کمتری را نشان می دهند ومیزان های شیوع آنها در مطالعات مختلف متفاوت هستند، روی هم رفته میزان شیوع این دردها در کودکان و نوجوانان، با توجه به میانگین 11 تا 38 درصد، بالا می باشد. این میزان شیوع نگران کننده است و موضوع نگران کننده تر این است که چندین دهه است که میزان شیوع این دردها در کودکان افزایش یافته است (کینگ و همکاران، 2011).